【新規契約・MNP】お申し込みフォーム
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※よくお読みください
※ブラウザのバージョンやキャッシュの設定によっては、入力内容にエラーが発生した際、入力フォームに戻ると入力内容が消える場合がありますので、入力内容に誤り・漏れのないよう今一度ご確認ください。
お電話確認を「必須」とさせていただきます。
お申し込みフォームよりご注文いただきましたら、内容確認の為、折り返しお電話させていただきます。
確認後商品お登録・発送をさせていただきます。
※在庫のない商品に関しましては、入荷後に登録をさせていただきます。
※登録審査等でお時間がかかることもございます。また、登録の際に、確認のお電話とは別に、ご連絡をさせていただくこともございます。ご連絡が取れない場合は、登録も遅れますのでご了承ください。
※ご契約完了後、いかなる場合であってもご契約のキャンセルはできませんのでご了承ください。
必ず、イーモバイルカスタマーセンターにてお客様のご利用になるエリアがサービスエリア内かお確かめ下さい。
カスタマーセンター: 0120-736-157 (年中無休 9:00〜21:00)

※データカード+PCセットは1名義に付き1台のお受付となります。

■商品・プラン選択

必須商品goods
必須プラン選択plan
オプションoption


■お客様情報をご記入ください。

必須メールアドレスmail address
必須確認のためもう一度confirm mail address
必須お名前your name  
必須フリガナassumed name  
必須性別sex
必須生年月日telephone number 年(西暦) 月 
必須電話番号telephone number ※ご連絡先のお電話番号をご記入ください。
郵便番号postcode 郵便番号を調べる
必須ご住所address
  1. 都道府県
  2. 市区町村
  3. 丁目番地
  4. 建物・マンション名

■イーモバイル端末暗証番号
※他人に分かりやすいい番号の指定はお避け下さい。1111、9999の指定は不可です。

必須暗証番号password ※4桁の数字を入力してください。

■イーモバイル決済情報
※クレジットカードは契約者と同一名義となります。 月々の基本使用料・通話料等をお支払いになるカード情報をご入力ください。

必須カード名義name
必須カード番号number
必須有効期限expiration date 月 20


■同意欄

必須同意事項agreement matter ご契約完了後、いかなる場合であってもご契約のキャンセルはできませんのでご了承ください。
必ず、イーモバイルカスタマーセンターにてお客様のご利用になるエリアがサービスエリア内かお確かめ下さい。
>>エリア確認はこちらから

また、重要説明事項をご確認のうえ、下記「同意」ボタンを押してください。
>>重要説明事項はこちから

電話確認後、登録・発送となりますので、商品ご到着希望日に添えない場合もございますので、予めご了承ください。
イー・モバイル カスタマーセンター: 0120-736-157 (年中無休 9:00〜21:00) 上記の内容に同意していただける場合は、下記の【同意する】をお選びください。


■20歳未満のお客様のご契約の場合
親権者さまの本人確認書類と親権者同意書が必要となります。確認書類と同意書をFAXにてお送りください。

【1.親権者さま本人確認書類】下記いずれかの確認書類をご用意ください。
・運転免許証 ・住民基本台帳カード・療育手帳
・健康保険証・日本国パスポート・身体障害者手帳
・精神障がい者・保健福祉手帳・外国人登録証明書

【2.親権者同意書】
親権同意書はコチラ(PDF)
↑をクリックして表示された画面「親権者同意書」をプリントアウトし、必要事項にご記入・ご捺印の上、株式会社ジャンプスまでお送りください。
同意書到着後、当店より親権者様に確認のお電話をさせていただきます。
※親権者様への電話確認は必須となっております。
(PDFの表示にはReaderが必要となります。Adobe Readerのダウンロードはこちら)
●総合カタログに掲載されている親権者同意書をご利用いただくことも可能です。
フォーム送信後、確認書類をFAXにてお送り下さい。
FAX番号:092-586-5124



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